项 
目
概
况 

项目建设单位 

(盖章) 

单位负责人 

通讯地址 

负责人电话 

建设地点 

邮 编 

联系人 

联系人电话 

项目性质 

□ 新建 □ 改建 □ 扩建 

项目总投资 

万元 

投资管理类别 

审批□ 

核准□ 

备案□ 

项目所属行业 

建筑面积（m2） 

建设规模及 
主要内容 

年
耗
能
量 

能源种类 

计量单位 

年需要
实物量 

参考折
标系数 

年耗能量（吨标准煤） 

能源消费总量（吨标准煤） 

耗能工质种类 

计量单位 

年需要实物量 

参考折
标系数 

年耗能量（吨标准煤） 

耗能工质总量（吨标准煤） 

项目年耗能总量（吨标准煤） 

项目节能措施简述（采用的节能设计标准、规范以及节能新技术、新产品并说明项目能源利用效率）：

其它需要说明的情况： 

节能审查登记备案意见：   

（签章）